개인정보신청서
요청자료	□ 신입생 □ 재학생 □ 휴학생 □ 수료생 □ 졸업생
학 과	학과
요청사항	□ 학번 □ 성명 □ 연락처(휴대전화) □ 이메일 □ 기타(직접기재) ( ) ※ 사용 목적에 필요한 최소한의 정보만을 요청하기 바랍니다.
사용목적	□ 행사명: 행사일자 : 20 . . . □ 기타(직접기재) ( ) ※ 개인정보보호법과 학내 제 규정에 위배되는 목적으로 요청 및 사용할 수 없습니다.
사용기간	20 . . . ~ 20 . . . ※ 해당 정보의 사용기간은 사용목적에 부합하는 기간이어야 합니다.
수령자(또는 대리인)	(이 름) (직 책) (학 번) (인)
개인정보 활용에 관한 보안 서약서 및 위임장
1. 본 신청에 의거 제공되는 학과의 학생 개인정보는 주임교수의 책임 및 관리·감독 하에 개인정보보호법의 범위 내에서만 활용하여야 합니다. 2. 본 신청에 의거 제공되는 개인정보는 신청서 상 기재한 기간과 목적에 맞게 활용하여야 하며, 사용목적이 완료되는 시점을 기준으로 즉시 완전 파기하여야 합니다. 3. 본 신청에 의한 개인정보는 개인정보보호법 제19조에 의거 제3자에게 어떠한 형태로도 가공 또는 배포될 수 없으며, 이를 위배 시 동법 제70∼76조에 의거 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. 하기 본인은 개인정보보호 및 기밀관리 강화에 관한 안내 및 고지에 대해 숙지하였으며 대학원에서 제공받은 관련 정보(연락처, 이메일주소 등)를 기재된 목적 이외에 사전동의 없이 이용·유출하거나 제3자에게 누설하여 발생하는 모든 문제에 대해 법적 책임을 질 것을 서약합니다. 아울러 본 건 신청 사항의 수령 업무를 위의 대리인에게 위임합니다. 20 년 월 일 주임교수(서약자) (인) 대학원장 귀하